隐瞒“他伤”骗取医保基金？涉嫌欺诈骗保要追责
本想通过虚构伤情原因，申请核销医保基金，结果成了欺诈骗保的行为人。“我只是想多报销点医药费，没想到竟然是犯罪！”经过检察官释法说理后，叶某某悔不当初。
2023年8月13日，叶某某因耕地费用与他人发生口角纠纷，被他人持器械打伤。当日叶某某到嘉鱼县人民医院治疗，在治疗期间，叶某某向主治医生谎称自己系摔伤，主治医生遂在病历中将受伤原因记录为摔伤。8月27日，叶某某收到伤人者的赔偿金6万元。8月28日，叶某某在出院结算时，未向医保结算工作人员如实说明受伤原因，通过自己参保的城乡居民基本医疗保险报销住院费用7037.28元。2024年10月17日，叶某某经民警电话通知后主动到案。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的相关规定，应当由第三人承担的医疗费用通常不属于医保报销范围。叶某某受伤有明确的致害人，且进行了赔偿，叶某某仍在治疗期间谎称自己系摔伤，将本不属于医保报销范围的治疗费用进行报销，涉嫌欺诈骗保。
2024年12月12日，公安机关将该案移送至嘉鱼县人民检察院审查起诉。叶某某到案后如实供述犯罪事实，并积极主动退赃，检察机关综合考虑所有犯罪情节、动机和后果，拟对叶某某作出不起诉决定，并就该决定召开公开听证会。听证会上，听证员与人民监督员在充分了解案情后，均同意检察机关的拟不起诉决定。
考虑到群众对于医保基金的使用在认识上可能存在误区，对于行为界限的理解也不清晰，检察机关决定邀请医保部门一道到叶某某所在村进行公开宣告。
公开宣告中，承办检察官对叶某某的不起诉决定进行了公开宣读，并向在场村民解释案件背后的法律条文和法律风险。应邀参加公开宣告的医保部门工作人员，也在现场为群众答疑解惑、说明政策规定。将不起诉宣告升级为以案释法的普法活动，提升群众对医保基金重要性的认识。
“原来这样还涉嫌犯罪，这个平时还真没注意过。”周围的群众在听了讲解后都感慨道。
案子虽然办完了，但隐藏在案子背后的社会问题却不容忽视。为了搞清楚叶某某是如何顺利骗取医保基金，检察机关深入分析案情，走访了医院和医保部门，梳理叶某某从入院、出院到领取医保基金的全过程，发现医保部门在医保基金管理过程中存在漏洞。
基于此，2025年5月14日检察机关制发检察建议，建议医保部门完善医保审核流程，推动跨部门信息共享，构建协同监管机制，加强普法宣传等。
医保部门收到检察建议后，高度重视，迅速召开专题会议进行研究，采取措施完善管理体系，要求定点医疗机构落实首诊医生负责制，为意外伤害调查设立第一道“防火墙”。同时，规范调查流程，建立集体讨论制度和巡查制度，确保每一笔意外伤害医疗费用报销都经过严谨的调查与审核，并探索建立“警医保”意外伤害联动监管机制，联合公安、卫健、人社、医疗机构、保险公司等有关部门，搭建“1+N”立体监管体系，实现资源共享、信息互通，提高对医保资金的监管能力。
